「入院や手術で医療費が高額になったらどうしよう」「治療のために仕事を休んだら、収入はどうなるのだろう」。医療費への不安は、体の不調そのものとは別の重さで気持ちにのしかかります。結論から言えば、医療保険には自己負担を一定額に抑える高額療養費制度や、働けない期間の収入を補う傷病手当金など、申請すれば使える公的な仕組みが複数用意されています。本記事では、医療費が心配なときに知っておきたい公的制度について以下のポイントを中心に解説します。

ぜひ最後までお読みください。

これらの制度が「申請主義」だと知ってほしい理由

公的医療保険には、医療費の負担を軽くする仕組みがいくつも用意されています。ただし、その多くは自分で申請してはじめて使える「申請主義」の制度です。黙っていても自動的に振り込まれたり、窓口の支払いが安くなったりするわけではありません。

そのため、制度の存在を知らないまま、本来なら軽減できたはずの負担をそのまま抱えてしまう人が少なくないといわれています。特に、入院や手術の前に用意しておくと窓口での立て替えを避けられる書類があることは、意外と知られていません。まずは代表的な制度から順に整理します。

高額療養費制度も傷病手当金も、黙っていても振り込まれる制度ではなく、自分で申請してはじめて使える制度です。

次章から、医療費そのものを抑える高額療養費制度、窓口での立て替えを避ける方法、収入を補う傷病手当金の順に見ていきます。

高額療養費制度｜1か月の自己負担には上限がある

高額療養費制度は、同じ月にかかった医療費の自己負担額が上限（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた分が払い戻される制度です。厚生労働省の資料では、70歳未満・年収約370万〜約510万円の人が医療費100万円の治療を受けた場合、自己負担はおよそ9.3万円までに抑えられる例が示されています[1]。

自己負担限度額は、加入者の所得水準によって区分が分かれます。全国健康保険協会（協会けんぽ）が公表している70歳未満の方の区分は次のとおりです[2]。

区分（標準報酬月額の目安） 1か月の自己負担限度額 多数回該当時の限度額
83万円以上 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 140,100円
53万〜79万円 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 93,000円
28万〜50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 44,400円
26万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税等（低所得者） 35,400円 24,600円

この金額はあくまで70歳未満・協会けんぽの一般的な区分の目安であり、年齢や加入している保険、制度改定によって変わりえます。正確な金額は必ず後述の窓口で確認してください。

直近12か月以内に高額療養費の支給を3回以上受けている場合、4回目以降は「多数回該当」として自己負担限度額がさらに下がります[2]。また、同じ月に同じ世帯・同じ医療保険の中で複数の受診があった場合は、一定額以上の自己負担分を世帯で合算できる「世帯合算」という仕組みもあります[2]。長期の通院や、家族が同時に受診しているときほど、確認しておく価値があります。

窓口での立て替えをなくす方法｜限度額適用認定証とマイナ保険証

高額療養費制度は、原則としていったん医療費を窓口で全額（3割など）支払ったあとに、超過分が払い戻される仕組みです。払い戻しまでには申請から3か月程度かかることもあり、その間の立て替えが家計の負担になる場合があります。この負担を避ける方法が用意されています。

限度額適用認定証を用意すると、窓口での支払いが自己負担限度額までで済む

限度額適用認定証は、入院や手術などで医療費が高額になることが事前に分かっている場合に、窓口での支払いをあらかじめ自己負担限度額までに抑えられる証明書です[3]。医療費が高額になりそうだと分かった時点で、加入している医療保険の窓口に申請しておくと、退院や会計のときにまとまった立て替えをせずに済みます。

マイナ保険証を利用すれば、事前の申請が原則不要になる

マイナンバーカードを健康保険証として利用登録している場合（マイナ保険証）は、オンライン資格確認に対応した医療機関であれば、限度額適用認定証を事前に申請しなくても、窓口負担が自己負担限度額までに抑えられる仕組みが用意されています[1][3]。オンライン資格確認に対応していない医療機関を受診する場合や、保険者にマイナンバーの登録がない場合は、従来どおり事前の申請が必要です[3]。

「入院や手術が決まったら、まず自分の保険証の種類とマイナ保険証の登録状況を確認する」。この一手間だけで、退院時の窓口負担を大きく減らせる可能性があります。お金の不安そのものへの向き合い方は、お金の不安が体に出るときでも扱っていますので、あわせてご覧ください。

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傷病手当金｜働けず収入が減ったときの給付

傷病手当金は、業務外の病気やケガで働けなくなり、給与が支払われないときに、健康保険から生活費の一部が支給される制度です。会社員などが加入する協会けんぽ・組合健保に共通の仕組みで、次の4つの要件をすべて満たす必要があります[4]。

支給される4つの要件

支給の条件は、業務外の病気やケガであること、療養のために仕事に就けないこと、連続する3日間の待期期間を含み4日以上仕事を休んでいること、休業中に給与の支払いがないことの4点です[4]。業務中や通勤中の病気・ケガは労災保険の対象になるため、傷病手当金の対象外です[4]。

支給期間は通算1年6か月、支給額は標準報酬日額のおおむね3分の2

支給期間は、支給が始まった日から通算して1年6か月です[4]。支給額は、支給開始日以前12か月間の標準報酬月額の平均を30で割った額の、およそ3分の2にあたる額とされています[4]。給与の一部が支払われている場合は、傷病手当金の額との差額のみが支給されます[4]。

なお、傷病手当金は健康保険（協会けんぽ・組合健保）の制度であり、自営業者やフリーランスが加入する国民健康保険では、原則として傷病手当金の対象になっていません。自分がどの保険に加入しているかによって使える制度が異なる点は、この記事全体を通じて意識しておきたいポイントです。

こんな制度も｜自立支援医療と無料低額診療事業

医療費の負担軽減には、特定の状況に応じたより専門的な制度もあります。ここでは代表的な2つを紹介します。

自立支援医療は、継続的な通院治療の自己負担を軽くする制度

自立支援医療は、精神通院医療・更生医療・育成医療のいずれかに該当する継続的な治療について、医療費の自己負担を軽減する公費負担医療制度です[5]。自己負担は原則として1割となり、世帯の所得に応じて1か月あたりの負担上限額がさらに定められています[6]。対象となる治療や所得区分ごとの上限額は個人ごとに異なるため、詳しくは主治医や自治体の窓口に相談することをおすすめします。

無料低額診療事業は、生計が困難な人が受診しやすくなる仕組み

無料低額診療事業は、生計が困難な人が無料または低額な料金で受診できるよう、社会福祉法人や医療法人などの医療機関が実施している事業です。厚生労働省の調査では、令和5年度実績で診療事業を実施する施設が全国に745か所報告されています[7]。実施の有無や利用条件は医療機関ごとに異なるため、利用を考える場合は最寄りの医療機関や自治体の福祉窓口に直接確認してください。

申請するときに気をつけたいこと

ここまで紹介した制度は、いずれも申請しなければ使えません。次のうち、自分に関係しそうなものから確認してみてください。

制度は複雑に見えますが、まずは「自分の保険証を確認する」ところから始めれば十分です。

よくある質問

高額療養費はいつ払い戻されますか。

申請してから実際に払い戻されるまで、一般的に3か月程度かかるとされています。立て替えの負担を避けたい場合は、事前に限度額適用認定証を用意するか、マイナ保険証を利用する方法が有効です。

限度額適用認定証はどこで申請できますか。

加入している医療保険の窓口で申請します。協会けんぽなら協会けんぽの都道府県支部、健康保険組合なら各組合、国民健康保険なら市区町村の窓口が申請先です。

自営業やフリーランスでも傷病手当金は使えますか。

国民健康保険には、傷病手当金の制度が原則として設けられていません。自治体によって独自の給付がある場合もあるため、加入先の窓口に確認してください。

高額療養費制度と医療費控除はどちらも使えますか。

目的が異なる制度で、条件を満たせばどちらも利用できます。医療費控除については医療費控除とセルフメディケーション税制で詳しく解説しています。

家族の医療費も高額療養費の対象になりますか。

同じ世帯で同じ医療保険に加入している場合、一定額以上の自己負担分を世帯で合算できる仕組みがあります。ただし加入している保険が家族間で異なる場合は合算できないことがあるため、窓口での確認が必要です。

まとめ

医療費が心配なときに使える公的制度には、自己負担に上限を設ける高額療養費制度、窓口での立て替えを避ける限度額適用認定証とマイナ保険証、休業中の収入を補う傷病手当金などがあります。いずれも申請してはじめて使える制度であり、加入している保険の種類によって内容や窓口が異なります。強い不安が続く場合や、制度の適用可否に迷う場合は、自己判断せず加入している保険者や医療機関の窓口、自治体の相談窓口に相談することが大切です。

本記事は一般的な情報提供を目的としており、特定の制度の適用や給付額を保証するものではありません。記載した金額や条件は制度改定により変更される場合があるため、最新の情報は加入している保険者・医療機関・自治体の窓口で必ずご確認ください。

参考文献

編集：Wellstate編集部／監修：準備中